 |
|
Все статьи:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
|
Предопухолевые заболевания молочной железы.
20.06.2010 - 21:14 Предопухолевые заболевания молочной железы.
Развитию инвазивного рака всегда предшествуют доброкачественные заболевания молочной железы, однако лишь отдельные морфологические варианты имеют опухолевый потенциал. Относительный риск развития инвазивного рака молочной железы при различных вариантах предопухолевой патологии представлен ниже.
• Не повышают риск (непролиферативные заболевания)
метаплазия;
эктазия протоков;
мастит.
• Небольшое повышение риска (в 1,5-2 раза) – пролиферативные заболевания без атипии:
склерозирующий аденоз и фиброаденома (в 1,7 раза);
гиперплазия эпителия протоков;
внутрипротоковая папиллома;
выраженные фиброзно-кистозные изменения.
• Умеренное повышение риска (в 4-5 раз):
атипическая гиперплазия (протоковая, дольковая);
гиперплазия эпителия протоков + отягощённый семейный анамнез по РМЖ.
• Высокий риск (в 8-10 раз):
дольковая карцинома in situ
протоковая карцинома in situ
атипическая протоковая гиперплазия + отягощенный семейный анамнез по РМЖ
Примерно 85-90% инвазивных карцином развивается из эпителия протоков. Как в эпителии долек, так и в эпителии протоков может наблюдаться целый ряд пролиферативных и непролиферативных патологических процессов. Установлено, что риск РМЖ значительно повышен у лиц, которым проводили биопсию молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний.
При непролиферативных заболеваниях риск мимнимален, при пролиферативных заболеваниях без атипии – умеренный. Пролиферативные заболевания с атипией повышают RR до 1.6, при этом абсолютное увеличение риска составляет 4,3%. Наибольший риск наблюдают при атипической гиперплазии, особенно в период пременопаузы и у женщин с отягощённым семейным анамнезом.
Атипическая протоковая или дольковая гиперплазия ассоциируется с повышением риска РМЖ в 4-5 раз. При гиперплазии и отягощённом семейном анамнезе риск повышается в 8-10 раз.
Такие гистологические варианты, как протоковая и дольковая карцинома in situ (DCIS LCIS), значительно повышают риск РМЖ. DCIS рассматривают, как предопухолевое состояние: если её оставить без лечения, то в 25%случаев разовьётся инвазивный рак. В плане лечения DCIS предпочтение отдают органосохраняющим операциям – лампэктомии с последующим облучением области молочной железы. При низкодифференцированной DCIS больших размеров выполняют мастэктомию. Частота выявления метастазов в лимфатических узлах составляет 0-2%.
В отличие от DCIS, LCIS не предопухолевое, а повышающее риск РМЖ состояние. Риск инвазивного рака после биопсии по поводу LCIS составляет 15-20% в течение последующих 20 лет, причём в половине случаев развивается двусторонний рак. При этом в противоположной железе может быть как дольковый, так и протоковый инвазивный рак. Для минимизации риска РМЖ выполняют двустороннюю мастэктомию. Возможна также другая тактика – наблюдение и регулярное обследование дважды в год в течение первых пяти лет, затем ежегодно с выполнением маммографии. Исследования показали уменьшение риска инвазивного РМЖ у женщин с LCIS примерно на 56% при применении тамоксифена в течение 5 лет.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Отягощённый семейный анамнез – один из наиболее важных факторов риска – присутствует примерно у 20% больных РМЖ. Вероятность заболевания возрастает в зависимости от числа родственников I степени родства (мать, родная сестра, дочь), болевших РМЖ в молодом возрасте (до 40 лет). При раке обеих молочных желёз у кого-либо из родственников I степени родства или при накоплении случаев РМЖ в семье (более чем у 1 родственника) риск повышается в 8-10 раз. При этом следует различать спорадический семейный и истинно наследственный рак. Проявления спорадического рака аналогичны популяционному: наиболее часто он возникает в постменопаузе, при нём наблюдают односторонние поражения.
Наследственный рак.
Частота наследственного рака составляет 5-10% всех случае заболевания, при этом риск РМЖ повышается значительно. Врождённую предрасположенность к развитию заболевания определяют мутации, произошедшие в геноме половой клетки (герминальные). Как и когда произошла мутация: во взрослом или внутриутробном периоде или же она передана от матери, остаётся неясным. Для наследственного РМЖ, в отличие от спорадического, характерны ранняя манифестация заболевания; значительная часть двусторонних поражений; большая частота вторых опухолей или множественность поражения; наследование по аутосомно-доминантному типу.
Выделен ряд генов, герминальные мутации в которых определяют предрасположенность к РМЖ. При этом наличие генов BRCA1 и BRCA2 выявлено в 30-70% случаев наследственного рака.
Ген BRCA1 расположен в длинном плече хромосомы 17. У женщин с герминальными мутациями данного гена вероятность развития РМЖ достигает 65% в возрасте до 70 лет. У этих женщин также высок риск рака яичников (40-66%). Риск рака противоположной молочной железы у заболевших составляет 50% в 50 лет и 65% в 70 лет. Мутации гена ассоциируются с колоректальным раком и раком предстательной железы.
Ген BRCA2 расположен в длинном плече хромосомы 13. У женщин с герминальными мутациями данного гена вероятность развития РМЖ достигает 45% в возрасте до 70 лет, вероятность рака яичников – 10-30%. Мутации данного гена значительно повышают риск РМЖ у мужчин (до 7% в течение жизни), а также риск рака простаты, гортани и колоректального рака.
У носителей генов BRCA1 и BRCA2 в 90% случаев развиваются рецепторнегативные опухоли; реже, чем при спорадическом раке, наблюдается гиперэкспрессия HER-2/neu. Отмечают более неблагоприятный прогноз заболевания.
Выделен рядсиндромов, ассоциированных с герминальными мутациями определённых генов, когда РМЖ – одно из проявлений.
Синдромы, сопряжённые с наследственным раком молочной железы
Синдром///Ген///Проявления
Ли-Фраумени///ТР53///Саркомы, лейкоз, РМЖ, опухоли головного мозга и аденокортикальный рак
Коудена///PTEN///РМЖ, рак щитовидной железы, гамартомы/рак кожи, опухоли желудочно-кишечного тракта
Атаксии-телеангиэктазии///АТМ///Лейкоз, лимфомы, РМЖ
Линча II///MLH1/MSH2///Рак толстой кишки, опухоли яичников, РМЖ
Пейтца-Егерса///STK11///Гамартомы желудочно-кишечного тракта, рак яичников и яичка, опухоли поджелудочной железы, РМЖ
МАММОЛОГИЯ, Национальное руководство. Российская Ассоциация Маммологов. 2008.
|
|
|
